認識病人安全 - 國仁醫院

這些不良的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。

」近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，包括美、英、澳等各國所做的醫療不良事件發生頻率的 ... 快捷服務 醫療諮詢 醫療中心 最新消息 認識國仁 科室介紹 其他服務 連絡我們 人才招募 歡迎首頁 病人安全介紹 認識病人安全 病人權益與義務 組織架構 病人安全通報 年度目標 活動花絮 認識病人安全 病人安全係「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。

這些不良的結果或傷害包含了錯誤、偏差與意外。

」近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，包括美、英、澳等各國所做的醫療不良事件發生頻率的調查研究顯示，發生醫療不良事件的比率約在2.9﹪~16.6﹪之間，平均約為10﹪。

為此，各國先後成立病人安全相關之機構或委員會統籌全國醫療不良事件的資訊收集與分析，並藉由教育訓練的推廣與改善活動的介入，以降低醫療疏失的再次發生。

國內於2002年發生幾起醫療院所之醫療不良事件而造成多人傷亡後，將國內醫療安全的問題突顯出來，也因此直接衝擊到醫療院所與消費者的醫病關係。

加上SARS（急性非典型肺炎症候群）流行，不但凸顯防疫的重要，病人就醫安全的重要性更讓所有民眾自覺，醫院也必須做出最適當的保護措施。

依據丹麥醫師會會長Dr.JesperPoulsen在2003年2月於國內的演講中，根據各國研究的結果，推估台灣地區每年因醫療不良事件而死亡的人數約為6,000至20,000之間。

為使醫療疏失降到最低，保障病人就醫的安全，衛生署邀集產官學界相關專家學者於2003年2月正式成立「病人安全委員會」，統整並擬定國內病人安全的目標。

為配合衛生署「病人安全委員會」政策推展，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會亦成立「病人安全專案小組」，以致力於醫療安全的提昇，短期目標將進行醫療機構病人安全工作之實證研究與現況調查、病人安全相關名詞定義之釐清、建立，並進行宣傳推廣，使醫護專業人員及民眾對「病人安全」有基本認識，長期目標則為醫療機構自願性通報制度之建立，期望從醫療人員及醫療機構面向去建立病人安全的模式，同時也可以從病人的角度，提供醫療安全資訊，發展提昇病人安全的機制，以確保就醫品質。

（資料來源：醫院評鑑暨醫療品質策進會） 名詞解釋： 一般名詞 1.病人安全（patientsafety） 在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。

2.風險管理（riskmanagement） 係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。

風險管理區分為預防性(proactive)或矯正性(reactive)。

預防性是避免或預防危險性。

矯正性是針對不良或危險性予以極小化。

3.根本原因分析（rootcauseanalysis） 是一種結構化方法，用於分析嚴重不良事件(包括發生或可能發生的警訊事件)。

主要著重在系統和流程，而不是個體行為。

在分析過程中，藉由臨床過程中在組織流程和系統的常見(共同)因素，找出在這些過程或系統中潛在改進之具體因素。

最終目的是為了防止將來的危害，消除潛在的失誤。

事件（event） 1.警訊事件（sentinelevent） 警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

2.意外事件（accident） 非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。

所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。

3.異常事件（incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

4.醫療不良事件（medicaladverseevent） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

5.未造成傷害的異常事件（noharmevent） 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。

6.可預防之不良事件（preventable－avoidableadverseevent） 意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。

7.藥物不良事件(adversedrugevent【ADE】） 病人因使用藥物或給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。

9.藥物不良反應(adversedrugreaction【ADR】） 凡病人因使用藥物而發生非預期、不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀況之一者： 9-1.需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質） 9-2. 需要更換藥物治療 9-3. 需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外） 9-4. 必須住院 9-5. 延長住院時間 9-6. 需要支持性治療 9-7. 明顯使診斷複雜化 9-8. 對預後產生負面影響 9-9. 導致暫時或永久性的傷害，失能或死亡 錯誤、失誤（error） 1.醫療錯誤（medicalerror） 醫療錯誤是指以下兩種狀況： 1-1. 未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』） 1-2. 採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』） 2.藥物錯誤（medicationerror） 藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。

可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。

3.跡近錯失（nearmiss） 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致的錯誤或違規。

其錯誤是立即顯現發生的，通常是與不良結果有直接相關性。

4.顯性失誤（activeerror） 係指第一線人員因不安全的行為，所導致的錯誤或違規。

其錯誤是立即顯現發生的，通常與不良結果有直接相關性。

5.隱性錯誤（Latenterror） 發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

（資料來源：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會/台灣病人安全資訊網）