杏語心靈診所-憂鬱症的人心情一定不好嗎？

其實，老婦人的憂鬱症狀是非常明顯的。

... 通常，只要你有耐心，願意慢慢等待憂鬱症患者陳述自己的感覺，你就會聽到一些蛛絲馬跡──即使患者滿口都是悲觀的話語， ... Library心靈圖書館 首頁 心靈圖書館 主條目：【精神相關】　治療相關　關係專區　心靈專區　其他相關　最新文章　【精神相關】底下的細目：精神症狀　精神官能症　妄想症　躁鬱症　【憂鬱症】　焦慮症　思覺失調症　 憂鬱症的人心情一定不好嗎？ 作者：陳俊欽 　　　　憂鬱憂鬱，大家都在談論憂鬱。

到底什麼是憂鬱呢？ 　　光就字面上的意思來說：憂鬱就是心情不好。

那麼，據理類推，憂鬱症就是已經達到病態程度的「心情不好」。

　　這樣的說法是沒有錯的，可惜，那只是理論上的定義而已，在實際上，我們很難拿這種定義來判斷一個人有沒有憂鬱。

　　舉個例子來說：一位老婦人，今年七十六歲，她有三個兒子，一個女兒。

先生在十年前過世了。

她來求診的原因是：全身痠痛，睡不著覺，胸口很悶。

　　當我問她：妳為什麼全身痠痛？她的回答是：「因為上個月擔柴閃到腰。

」 　　問題就來了，她為什麼在這把年紀還得去擔柴？此中顯然另有隱情。

　　當我進一步了解，就發現了一個很坎坷的身世。

老婦人的先生是個酒鬼，長年不工作，都由她來負擔家計。

她先生喝醉酒，就會動手打她。

她為了維持家庭的表面和諧，只好忍氣吞聲。

後來她先生罹患肝硬化時，她還得家裡、工廠、醫院三頭跑，一直到先生過世。

　　但是老天爺似乎一點也不眷顧她。

她生了三個兒子，大兒子卻罹患思覺失調症，有明顯的幻聽與妄想，一個人關在房間裡面，喃喃自語，成天擔心有外星人要害他；老三也有思覺失調症，雖然症狀較輕，卻是悶著不說話，也不理人，只會躲在廁所裡面自言自語。

老二身強體壯，沒有任何疾病，但是卻好勇鬥狠，國中輟學後就參加幫派，整天在外面砍砍殺殺。

唯一的女兒比較貼心，沒出嫁，長期陪著她，卻在半年前被卡車撞死了。

從女兒車禍那天開始，老婦人就睡不著覺，整天覺得胸悶、心悸，渾身無力。

　　讀者讀到這裡，應該會認為：這位老婦人一生如此坎坷，如今會出現憂鬱的症狀，是可想而知的。

但事實上：當我問到她：「會不會憂鬱？」、「心情會不會不好？」時，她的答案都是否定的。

　　原因很簡單──因為這位老婦人終其一生，不知道什麼叫做「憂鬱」，也不知道什麼叫做「心情」。

所以，明明她已經夠難過了，她卻不知道自己心情不好。

所以對於別人的詢問，她都很「誠實」的否認自己心情低落。

　　其實，老婦人的憂鬱症狀是非常明顯的。

只是妳沒有辦法透過字面上的定義「心情不好」來判斷她的憂鬱程度。

通常，社經地位比較低的「苦命人」，往往「苦」到連「自己在吃苦」也不能理解。

　　倘若從另外一個極端來講，情形就會恰好相反。

我舉另外一個例子： 　　一位年輕女孩，她已經被男友拋棄過很多次。

而且，對象都是同一個人。

對方長的也不怎麼樣，就是一張甜言蜜語的嘴，很會說話，當患者嘗試離開他時，他就會努力說服她，賭咒、發誓、送禮物，用盡各種方式討她歡心。

等她心軟之後，過了一段時間，男孩就故態復萌，開始在外面亂來，花天酒地。

　　女孩子不知道為這男孩流過多少眼瓷A也不知道下過多少次決心要離開他。

而這位女孩的幾個好朋友，也為此恨死了這男人，但糟糕的是：每次男孩回頭時，女孩就會原諒他。

後來，她的一位好朋友快要受不了了，自己來求診，才疑惑地說：「我們這些好友那麼關心她，跟著她一起難過，一起生氣，想保護住她。

但我們不懂，為什麼她都那麼輕易原諒那個男人？而且還會反過頭來為那男人說好話。

到頭來，反而好像是我們這些朋友都很凶惡似的。

」 　　當下，我很直截了當地反問她：「妳只是她的朋友，被拋棄的是她，不是妳，為什麼當事人不生氣，反而是妳在生氣？」 　　這位「好心的女孩」就說：「看她那麼難過，一把鼻涕一把眼瓷A我們自然不忍心，想幫她忙囉。

」 　　問題就發生在這裡──故事的女主角似乎很難過，每次都哭得西哩花啦，但是──她真的憂鬱嗎？恐怕不盡然。

在這個例子裡，根據我後來的追蹤，女主角確實心情不佳，但是她希望獲得朋友的關心，所以表現的程度上就加倍了釵h。

換言之，她的悲傷有某部分是演出來的──但是她卻不自知。

　　這道理也酗ㄝe易明白，但是讀者設身處地去想，就會明白──你如果跟同事有糾紛，事情鬧開來了，你一定會為自己辯護，說對方如何的壞，你又是如何的無辜、多麼的難過，以嘗試搏取大家的支持。

那女孩子也是如此，當男友對她不好時，她就努力指責對方，並用盡各種言詞來批評對方，並換取別人對她的同情。

這是人之常情，無可厚非。

　　但結果就是：情緒在某個程度下，也是可以裝出來的──即使當事人自己不知道。

　　透過這兩個例子。

讀者應該會有個認識：真正吃苦的人，未必知道自己在吃苦；看起來很悲傷的人，也未必是真的那麼難過。

所以，如何真正了解憂鬱，發掘憂鬱，可是一門大學問呢！在下面的章節中，我們將要慢慢來勾勒出這個變化莫測的「憂鬱」。

　　 　　「憂鬱」是什麼東西？ 　　憂鬱是一種「情緒」的狀態。

它代表的是一個人心情不佳。

　　按照理論上，「憂鬱」是一種主觀的表現──你覺得你心情不好，你就是心情不好；倘若你不覺得，那你就不是。

沒有客觀的評量方法，也沒有必然會造成憂鬱的狀況。

　　舉例來說：「破產」是一件令人難過的事情。

很多人破產時，感到心情嚴重的低落，這是憂鬱。

但是，有些人長期苦撐著，希望營運狀況能有一些轉圜，但一撐就是好幾年，年年難過年年過，天天在跑三點半，日子苦不堪言，到了最後，實在沒有辦法了，只好放任公司跳票，宣告破產。

這時，當事人卻反而有種舒坦感覺。

「唉，該來的還是來了。

」很多人都會這樣說。

結果就是：心情反而開朗釵h。

　　由此可見，憂鬱不具有必然性。

什麼事情都可能造成憂鬱，但也未必造成憂鬱。

所以，憂鬱的兩個特質，就是「主觀性」與「相對性」。

　　但是倘若我們進一步觀察這些「放得開」的破產者，將會發現有些人是真正放得開，一了百了，無牽無掛；有些人則是在嘴裡說說而已，成天腦子還是惦記著這件事情。

　　再加上前一章裡面所說的那個「苦命老婦人」與「苦命女主角」，你就會發現：外觀上面所看到的憂鬱，與實際的憂鬱可能是差異很大的。

　　這就是憂鬱的第三個特質──「不一致性」。

　　但是憂鬱的特徵不祇這三種而已，還得加上另外一種「偶發性」。

這個偶發性所指的，就是憂鬱未必是有原因的，很多時候，一個人說憂鬱就憂鬱，連原因也沒有。

雖然心理學家可以透過各種解析方法，諸如：「精神動力論」、「學習理論」等等來推敲它的原因，但這些都是事後的推論，沒有辦法證實。

　　結合上面幾點來說，憂鬱就是一種情緒低落的現象，是純粹「主觀性」的，儘管我們可以透過一些憂鬱的「客觀跡象」來推測憂鬱的存在（後面會討論到），但憂鬱的本質是主觀性的。

　　其次，憂鬱是「相對性」的。

遭遇到同樣事件的人，有的人會憂鬱，有的不會；儘管是同一個人，在不同時間面對該事件，也會有很大的差異。

例如我們研究父母離婚對小孩的影響時，發現年紀過小者，例如：只有三個月大的嬰兒，比較不容易受到傷害；年紀較大者，例如：已經成年且有自己的婚姻與事業時，也比較不容易受到影響──影響程度最大的，是在兒童到青少年之間的下一代。

　　另外，個人所處的環境不同，對於憂鬱的感受力也會不同，例如很多人在公司被人罵，卻毫無感覺，因為他必須保持堅強的那面給人家看；一直要到他回到家裡，放鬆了以後，才開始感到難過。

所以，憂鬱是高度相對性的──因人而異，因時而異，因地而異。

　　第三，憂鬱是「不一致性」的。

憂鬱雖然是主觀的，但是他在生理、認知、情緒、與行為上的表現，差異卻可能很大。

就如那位尋死覓活的苦命女主角，雖然有哭泣、割腕自殺等舉動，但她在心理上的憂鬱，恐怕不如一直在後面默默支持他的好友；又如那位七十幾歲還得擔柴的老婦人，她完全不知道自己在憂鬱，但她的身體症狀，諸如：「失眠」、「胸悶」等等，都呈現了典型憂鬱的生理現象。

　　倘若繼續分析憂鬱對於精神狀態影響力的「不一致性」，就會發現憂鬱對於人類的精神弁遄A包括：「認知」、「情緒」、「思想」、「語言」、「知覺」、「行為」、「驅力」與「病識感」等等，影響程度往往是不一致的。

事實上，專業上在判斷憂鬱強度與本質時，靠的就是這種「不一致性」。

倘若憂鬱是一致的，那判斷上就困難多了（後面章節會提到）。

　　第四，憂鬱是「偶發性」的。

這意思就是說：即使一切狀況都野i，憂鬱還是有可能來到你身邊。

換言之，沒有一個人能永遠保持在不憂鬱的狀況（若有，我們反而擔心那是病態）。

這在憂鬱症的治療上，意義重大。

很多憂鬱症患者常常覺得很沮喪──自己治療了好多年，卻依然簡璊ㄓF憂鬱。

但是他們卻沒注意到：過去可能是一年一次重度憂鬱，或是十天裡面有九天在憂鬱狀態；治療後卻是五年才發作一次重度憂鬱，或是十天裡面才四天在憂鬱狀態。

這就算是進步了。

千萬不要心存一種幻想：憂鬱一定會好。

倘若你把「完全不憂鬱」當作是疾病痊癒的指標，那很抱歉：你的願望永遠不會達成。

因為除非你死掉，要不然只要是人，就一定會有憂鬱的時期。

倘若有人說他絕對不會憂鬱，那我們反而會擔心他是不是躁症發作了。

　　 　　什麼樣的憂鬱才算是病？ 　　相信讀到這裡，讀者應該都已經很清楚：憂鬱可能是病，但也可能不是病。

但是疾病與非疾病之間的界線，應該如何劃分才好呢？ 　　直到目前為止，並沒有一種絕對準確的方法來區分病態性憂鬱與正常的憂鬱。

而且這條界線，還會因人而異，因時而異，甚至涉及到價值判斷。

　　例如：倘若你搭乘時光機回到唐代，正巧遇上詩仙李白，他因為宦途不得意，所以縱情於詩酒當中。

從釵h跡象顯示，他不只有憂鬱症，還有酒精成癮的現象。

好啦！倘若你正巧攜帶抗憂鬱劑，你該不該治好他的憂鬱症？倘若你治好他，他的生命因此改觀，但歷史中也少掉了釵h傳誦千年的美麗詩句；倘若你不治好他，他的生命卻會因為自我放逐而結束。

　　到底該怎麼做？實在很難判斷。

現實生活中，這些例子屢見不鮮，筆者經常為了該不該改變患者的憂鬱而感到困惑。

當然，倘若我們一概將憂鬱視為病態，通通將之治療好，那麼問題就不見了，只是，這樣子又與赫旭黎筆下的「美麗新世界」有何兩樣？ 　　儘管國內精神醫學界並不在意這種「病態性的美感」問題，但在嚴謹的學術上，一定程度的憂鬱是被尊重的。

也就是說：精神科醫師不能隨便就判斷一個人的憂鬱為病態，然後逕自剝奪他的「憂鬱權利」──他必須有所理由，有所目的。

至於在哪些目的下，才能夠確定為病態呢，筆者分述如下── 　　第一種情形是，當事人的憂鬱已經造成別人的危險。

最常見的例子就是：罹患憂鬱症的媽媽在萬念俱灰之際，帶著自己的小孩一起去死。

雖然媽媽是出於善意，不想讓小孩活在這個「污穢的世界」，但是對於小孩而言，卻是嚴重剝奪他的生命權。

另外的例子就是：憂鬱症患者企圖自殺，然後點火自焚，結果沒燒死自己，卻燒掉了左鄰右舍的房子。

　　像這樣，當事人的憂鬱已經造成別人的危險，視之為病態是合情合理的。

　　第二種情形是，當事人的憂鬱已經造成自己的危險。

例如：患者一心求死，不吃不喝，或是跳樓，或是臥軌，無所不用其極來嚐試結束自己的生命。

雖然一個人是否有結束自己生命的權利？仍有待討論，但是在大多數的社會與法律制度下，自殺仍然是不被野i的，所以，在這情形下，憂鬱自然會被視之為病態。

　　第三種情形是，當事人受到症狀的困擾，而感覺到痛苦。

憂鬱患者雖然往往用悲觀的眼睛來看這世界，但是他的內心卻未必是如此想的。

有些患者甚至會栩栩如生地描述：「憂鬱就像鬼魅附身，當它找上我的時候，我根本沒有抗拒的能力。

我因為憂鬱而感覺到悲觀，痛哭流涕，但我的內心卻不斷的掙扎，我要告訴自己，這不是真的，這些只是因為我的憂鬱症才引起的。

」 　　這種「情緒分裂」的感覺經常存在於憂鬱症患者。

通常，只要你有耐心，願意慢慢等待憂鬱症患者陳述自己的感覺，你就會聽到一些蛛絲馬跡──即使患者滿口都是悲觀的話語，不斷自責，不斷感到懊惱，但偶爾你還會看到他內心用力掙扎後流露出來的生命意志。

這時候，我們自然有必要將之診斷為病態性憂鬱，並用各種方法來協助他。

通常，當憂鬱症狀減弱時，患者再度恢復原有的情緒，會很慶幸自己再次從鬼門關前面走過一遭。

　　第四種情形則是，憂鬱症狀的出現，已經造成患者生活、社交、職業上的嚴重影響。

患者因為憂鬱症狀而喪失了釵h能力與權利，例如：朋友快速流失、曠職過多而被開除、身體狀況變差、無力扶養自己的小孩等等，這時候，基於保護患者的立場，我們也有必要將之診斷為病態性憂鬱。

　　由於前面兩種的病態性憂鬱都比較少見，一旦出現時，也頗為緊急，所以通常都會進行強制治療的手段。

而第三種憂鬱的呈現，則因為有耐心的人一向不會太多，所以比較少被注意到。

第四種病態性憂鬱的定義則成為目前診斷憂鬱症的主流。

通常，精神科醫師都是以「患者當下的憂鬱是否會傷害到患者的生理機能、心理狀態、社會弁遄A而加以診斷。

　　 　　重度憂鬱症 　　所謂重度憂鬱症，就是只有過重度憂鬱發作，而沒有躁症發作的情感性疾病。

所謂重度憂鬱發作(majordepressiveepisode)，指的是一種具有相當嚴重程度、且持續時間太長的憂鬱。

根據目前最通用的診斷法則DSM-IV，重度憂鬱發作必須符合下列幾個條件： 　　 　　I. 下列兩種症狀當中，至少符合一項 　　A. 連續兩個禮拜以上，幾乎每天都處於異常的低落情緒當中 　　B. 連續兩個禮拜以上，幾乎每天都異常的失去所有對事物的興趣 　　II. 在憂鬱的兩個禮拜中，出現下列症狀中至少五項，或者五項以上： 　　A. 異常的低落情緒 　　B. 異常的失去所有興趣 　　C. 食慾異常減少（體重減輕）或食慾異常的增加（體重增加） 　　D. 睡眠異常減少（失眠）或異常地增加（嗜睡） 　　E. 活動上的異常，包括異常的遲滯或異常的躁動 　　F. 異常的疲倦或失去體力 　　G. 異常地自責或感覺到不適切的罪惡感 　　H. 專注的能力減弱，或者容易猶豫 　　I. 有自殺的念頭或行動 　　III. 這些症狀不是因為與情緒無關的精神症狀而引起的 　　IV. 此期間沒有躁症發作、躁鬱混合發作、輕躁發作 　　V. 這些症狀不是因為藥物、身體疾病、毒品而引起的 　　VI. 這些症狀不是因為驟然失去親人，而身處於傷痛反應之中導致的。

　　 　　倘若患者的憂鬱已經符合上面的幾個條件，這時就可以稱之為重度憂鬱發作。

當患者只有重度憂鬱發作而沒有其他的躁症發作、躁鬱混合發作、輕躁發作時，就可以稱之為重度憂鬱症。

　　至於什麼是躁鬱症？什麼是躁症發作？什麼是躁鬱混合發作？什麼是輕躁發作？已經超出本書的界線。

有興趣的讀者不妨參墨t一本拙著──健康世界出版社發行的「戰勝躁鬱症」。

裡頭有詳盡的說明。

　　 　　情感性低落症 　　重度憂鬱症的憂鬱是因為強度太強，又持續太久，會因此影響患者的日常生活弁遄A所以才會給予診斷。

但在一些患者身上，我們發現他們的憂鬱並不算非常嚴重，但持續的時間更久，通常高達兩年以上，這時候，雖然沒有辦法符合重度憂鬱症的診斷，但也不太能視之為正常，所以另外給予了一個診斷，叫做「情感性低落症(dysthymicdisorder)」。

　　情感性低落症的診斷必須符合下列幾個條件： 　　 　　I. 連續兩年的時間裡面，患者自覺（或他人發覺）自己幾乎每天都處在憂鬱的情緒底下。

附註：倘若是兒童或青少年，情緒可能是以躁動不安來呈現，而且只須一年時間即可診斷。

　　II. 憂鬱的時候，會出現下列兩種，或兩種以上的症狀： 　　A. 食慾下降或是食慾異常增加 　　B. 失眠或是嗜睡 　　C. 缺乏體力或疲倦 　　D. 缺乏自信 　　E. 注意力不集中，或是容易猶豫 　　F. 感覺到無望感 　　III. 在這憂鬱的兩年裡頭，憂鬱不曾連續消失兩個月以上。

　　IV. 在憂鬱開始的前兩年裡頭，不曾有過重度憂鬱症的發作。

　　V. 不曾有過躁症發作、躁鬱混合發作、輕躁發作的經驗。

　　VI. 這些症狀不是因為藥物或身體疾病所引起 　　VII. 這些症狀已經造成了患者明顯的社會、職業、或人際關係上的弁鉬棆炕C 　　 　　讀者應該已經注意到裡頭的第四點──在憂鬱開始的前兩年裡頭，不曾有過重度憂鬱症的發作。

會設立這個條款的原因是：重度憂鬱症倘若一直未治療痊癒，就可能繼續殘存症狀下去，這時，上述的憂鬱症狀其實是來自於重度憂鬱症，而非情感性低落症。

　　 　　其他疾病引起的憂鬱 　　就如先前所說的，會引起憂鬱的疾病非常的多。

幾乎所有的精神疾病都會引起憂鬱，而身體疾病也很容易引起憂鬱──尤其是那些慢性病的老年病患，更是容易受到憂鬱症的傷害，但人們也很容易忽略他們。

　　在精神疾病部分，思覺失調症患者與躁鬱症患者，通通可能出現憂鬱的症狀，此時，治療的重點應該是以原本的疾病為優先，憂鬱的治療其次，否則原本的問題一直沒好，憂鬱也很難改善──試想，倘若你飽受幻聽的謾罵與嘲笑，你的心情好的起來嗎？只要幻聽繼續罵你，我看你吃再多的抗憂鬱劑、做再多的心理治療也是沒用。

　　而躁鬱症患者的憂鬱治療則另有奧秘。

主要因為不少抗憂鬱劑可能會又發躁症發作，所以在躁鬱症患者出現鬱症時，治療應該以情緒穩定劑為主，諸如：鋰鹽等，即使不得不使用抗憂鬱劑時，也最好能與情緒穩定劑一同搭配服用。

要不然，患者可能突然結束鬱期，然後立刻躍入躁期，這時就麻煩了。

　　在精神官能症部分，所有的焦慮症（恐慌症、畏懼症、強迫症、創傷後壓力障礙症、廣泛性焦慮症等），通通可能造成憂鬱的現象。

詳細的說明，可以參見另一本拙著──健康世界出版社發行的「焦慮也是病嗎？」裡頭會針對各種焦慮症一一做介紹。

　　除了焦慮症以外，身體化症、厭食症、暴食症等等，也都可能造成憂鬱。

　　但是最主要的憂鬱來源，則非人格障礙症莫屬。

人格障礙症的種類非常繁多，患者因為人格的障礙，而與社會、生活有所衝突，適應上頗為辛苦，可想而知，自然容易憂鬱。

在筆者實際上的門診經驗，自稱憂鬱症的患者之中，人格障礙政占了相當大的比例。

　　以上是精神疾病跟憂鬱的關係。

至於生理疾病與憂鬱的關係，則可能是透過內分泌失調、久病臥床、失能等等引起的。

已經有釵h研究顯示：久病臥床的老人病患特別容易因為潛在的憂鬱而自殺，但人們卻往往將他們的憂鬱視之為老化的跡象，而無法及時處理。

　　 　　憂鬱症的成因 　　憂鬱明明是一個非常常見的情緒反應，而且它跟焦慮一樣，都在人類的生存上扮演了一個重要的角色，何以憂鬱會失去控制，而變成「憂鬱症」呢？ 　　到目前為止，這個問題的答案還是不清楚。

但是可能的推論倒是不少。

只是說，到目前為止，還沒有一個學說獲得充分的肯定，所以關於憂鬱症的成因，至今也還沒有一個定論。

　　倘若讀者不是專門研究憂鬱症的學者，沒有必要去深究那麼多，要不然，讀者恐怕會唸到迷糊，通通記不起來。

不過，為了求完整性，並且為以後的治療部分鋪路，筆者還是保留了一個基本的篇幅，為憂鬱症成因的各種假說做個簡單的介紹，讀者只要有個大略的印象就可以了。

　　 　　憂鬱症的神經傳導物質假說 　　所謂神經傳導物質，指的就是神經細胞與神經細胞之間用來作為聯繫的一些化學物質。

這些化學物質在身體裡面所占的比例是相對的很少，但是影響人腦的弁鄎o是相當深遠。

　　人類對神經傳導物質的研究大約是在二十世紀才開始的。

一九五零年代是這門學科的一個重要的里程碑。

在此之前，要是有人說：「腦中化學物質發生障礙，所以才會有憂鬱症，所以只要吃藥，把這些化學物質給調整過來，憂鬱症就會改善」，這個人可能會被嘲笑，甚至被當時的行為理論學家視之為精神有問題。

　　但是自從一九五零年代以來，一系列的精神作用藥物被發現：先是能夠治療思覺失調症的抗精神病藥物被意外發現，人們在找尋其他類似藥物時，高度發揮了嘗試的精神，結果發現一些對思覺失調症沒什麼療效的藥物，卻反而對憂鬱症有治療的效果。

　　經過這五、六十年來的努力，大量的精神作用藥物被發現，而且療效也不斷被各種嚴謹的研究所證實，醫學界與心理學界才肯定了這類藥物的弁遄C而這些藥物的作用，都是透過改變神經傳導物質而作用的，既然藥物有效，那麼很自然的，憂鬱症的成因也可能是這些神經傳導物質的異常。

但這是一種間接的推論，還缺乏直接的證據證實。

　　不過透過已知的研究，跟憂鬱症最相關的神經傳導物質，是血清素(serotonin)與正腎上腺素(nor-epinephrine)兩種。

這兩種神經傳導物質對於憂鬱症的影響非常深遠，但是究竟透過什麼作用機制才發生效果的，尚有待進一步研究。

目前治療憂鬱症的藥物，幾乎都是透過這兩類神經傳導物質在作用的。

一些研究顯示：血清素與正腎上腺素的藥物，可能對70%的憂鬱症患者都有療效。

　　另外還有一些神經傳導物質可能跟憂鬱症也有關聯性，諸如：多巴胺(Dopamine)、乙醯膽鹼(Acetylcholine)等等，但與憂鬱症的關聯性，就顯然不如血清素與正腎上腺素的密切。

　　儘管在憂鬱症的成因研究上，神經傳導物質部分有了重大的突破，但是沒有辦法認定答案就是如此。

主要原因之一是：只有一部分的人，腦中的這兩類神經傳導物質有明顯的異常，其他的憂鬱症患者，其神經傳導物質的濃度與總量，並沒有什麼明顯的變化。

　　其次，有些人對於相關的藥物反應不錯，有些人就是不佳。

而且，腦中的神經傳導物質確實有障礙者，經過藥物的調整之後，憂鬱症未必會改善；而腦中神經傳導物質沒有明顯障礙者，經過藥物的使用後，憂鬱症依然可能改善。

　　但是精神科醫師為了求方便起見，經常會向家屬或患者解釋：憂鬱症的問題「就是」出在腦中的化學物質不平衡。

讀者應該明白：這只是一種假說而已，並沒有辦法獲得充分的證實，所以，患者不一定只能接受藥物治療而已，各種治療方式對於憂鬱症有效果的，都不妨嚐試看看。

　　 　　憂鬱症的腦部組織病變假說 　　由於在釵h腦傷、癲癇的個案身上，都發現了憂鬱症的跡象；而且在一些影像醫學的研究中，發現了憂鬱症患者的腦部可能有萎縮的情形。

因此，有些學者則認為：憂鬱症的成因之一，是腦部組織的病變。

　　這部分的證據到目前為止，都還相當不清楚，學者並沒有辦法確定到底是哪裡的病變，才導致憂鬱症的發生。

但是在這幾十年來，精神外科手術的發展，卻讓人們對此假說有一些興趣。

所謂精神外科手術，指的是利用外科手術的方法，在腦部製造一些人為的傷害，而企圖達成憂鬱症的緩解療效。

　　說也奇怪，雖然沒有任何腦部組織被證實與憂鬱症有直接相關，但是這些亂槍打鳥式的精神外科手術卻有一定的療效，原理還是不明。

　　 　　憂鬱症的精神動力假說 　　在神經傳導物質的學說被提出來以前，精神動力學派的假說主導了整個二十世紀初期的精神疾病理論。

在憂鬱症部分，精神動力學派的學者提出了很多的看法，包括自我內部的衝突、原我與超我的對抗、自我的能力喪失、錯誤與無效率的心理防衛機轉、伊底帕斯情節等。

這些部分比較專業，讀者倘若沒有心理學的背景，可能會弄得迷迷糊糊。

所以這裡就不再多談。

　　雖然說，精神動力假說一直無法獲得證實，而其療效也一直受到質疑，但是它的詮釋能力實在太強了，而且影響也非常深遠，所以儘管在生理學主導的憂鬱症治療學說上，它還是佔有一席之地，並深深影響多數的治療者──儘管治療者本人可能完全否認這點，甚至對精神動力學說嗤之以鼻，但是影響還是至深且遠，難以排除。

　　這個派別後續還衍生出很多新的理論，其中一個頗受重視的就是客體關係理論。

客體關係理論學者認為：自我分化的障礙，無論是分化不完全，還是未分化，都會造成客體關係的不健全，而造成了情緒的不穩。

客體關係在解釋人格障礙症患者的行為上，有相當好的詮釋能力，但跟它的「祖師爺」──精神動力學說一樣，都有「難以證明」、「含糊抽象」的特質。

　　由於客體關係理論有一定程度的抽象，倘若讀者從未接觸過心理學的話，可能會覺得好像在唸天書──每個字都看得懂，但就是不知道那是什麼意思。

所以這裡也不再多提，讀者有興趣的話，請自行去嬝狀袺鰝漁挭y。

這類學說前一陣子還頗為流行的，所以相關的書籍倒是不少。

　　 　　憂鬱症的認知行為心理學假說 　　自從認知行為理論開始盛行之後，釵h學者提出了憂鬱症在認知行為上的假說，而且發展了不少治療憂鬱症的方法。

　　經過多年的研究，認知行為心理治療的效果已經被肯定，而且療效不亞於藥物，更重要的是，它的效果遠比藥物持久。

患者一但治療改善後，其效果甚至可能延續一生。

　　認知行為理論學家的眼中，憂鬱症患者之所以會罹患憂鬱症，並不單純是因為外界環境所造成的，他們強調一個事實：「傷害人的，不是事情的本身，而是人對於事情的看法。

」 　　倘若一個人對於生活事件有了錯誤的看法，那麼他就很容易受到這些看法的傷害。

舉個最常見的例子：一個瓶子裝了半瓶水，你可以說：「糟糕，只剩下一半的水」；你也可以說：「還好，還有半瓶的水。

」前後兩者的說法指的都是同樣的一件事情，但對人的感受卻完全不一樣。

　　憂鬱症患者的認知方式，往往是遵循一種「憂鬱式的思考方法」──明天要去應徵工作，憂鬱症患者想到的，就是萬一失敗怎麼辦？在心中所描繪的，也是失敗後丟臉的可能情景；今天意外的中了彩券，一般人的情緒反應自然是很高興，但是憂鬱症患者的想法卻是：糟糕，好運被用掉了，那會不會緊接著有厄運要發生呢？ 　　在這種情形底下，憂鬱的結果自然很難避免──無論好事還是壞事，對於患者而言都是一種壓力，都可能造成傷害，這時候，情緒自然會越來越差，終而到達疾病的程度。

　　認知行為假說所發展出來的一些治療方式，效果都不錯，而且所需的治療時間也比較短，很適合現代工商業社會的運用，所以在心理治療中，算是顯學。

也是到目前為止，能夠有充分實証基礎跟藥物治療相庭抗禮的療法。

　　 　　憂鬱症的其他假說 　　憂鬱症的假說可謂多如過江之鯽，實在很難在短短的篇幅中說完。

而透過這些假說所發展出來的治療方式，也非常的多。

少數的假說，例如：神經傳導物質假說與認知行為心理學假說等，其所發展出來的治療方法已經被廣泛地被證實有效；而多數的假說，仍舊是停留在眾說紛紜的狀態底下。

　　所以，憂鬱症的研究上，還有很長的一段路要走。

也因此，對於各種治療的方式，讀者應該保持一種開放的態度──只要有效，對病情有幫助，那麼我們就不妨一試。

有的人堅持不要吃藥，有人堅持一定要用藥，這些都是失之偏頗的做法。

　　 　　如何讓憂鬱症患者就醫？ 　　一般來講，讓憂鬱症患者就醫都不是難事。

憂鬱症患者不願意就醫，通常是因為他不知道自己有憂鬱的現象，但是它會知道自己最近的表現越來越不好，或者有心悸、胸悶、暈眩、失眠或容易冒汗的問題。

所以你們就可以藉口要患者到醫院給醫師看看，看看哪裡有問題，倘若沒問題，那不是更好？ 　　絕大多數的憂鬱症患者在對自己的病情稍有認識之後，又因為自己身體確實有不舒服，所以在「親友團」的支持下，都半推半就的會願意就醫。

但是就醫過程中，你們這些親友團可以重責大任──由於憂鬱症患者的專注力往往會比較渙散，患者可能會記不清楚醫師的處方，你們可得牢牢記住，並在回家之後，好好盯著病人，依照醫囑形式，不要懈怠。

倘若有任何副作用，也不必等到下一次門診在回去問醫師──立刻打一通電話到該醫院找原醫師問就可以了，倘若醫師太忙，那至少也有專業藥師可以問。

　　只有在一種相當少數的狀態下，憂鬱症患者才會嚴格拒絕就醫。

那就是重度憂鬱症發展到很嚴重的時候，已經出現了精神病的症狀，而且有強烈的自殺意念或被害妄想，這時，患者自然無法溝通，需要親友們強制將患者送醫。

這時，讀者不妨參考另一本拙著──張老師出版社發行的「幫他走過精神障礙」。

裡頭對於如何幫助患者強制送醫，有相當清楚的描述。

　　 　　倘若自己或親友被診斷為憂鬱症，該怎麼辦？ 　　倘若自己被診斷為憂鬱症，或是親友被診斷為憂鬱症，那做法很簡單，按照醫師指示服藥，並接受心理治療即可。

萬一你找到的醫師是那種門庭若市、只會開藥的名醫，那你就苦了，因為你可能會吃了一大堆藥物，但心結始終沒辦法打開。

這時你可能得去找心理師或社工師進行心理治療。

關於這部分的資訊，我會在本書後面的附錄中列表清楚。

　　醫師開藥的時候，儘管問，把醫師問到生氣也沒關係。

因為這是你的權益。

然後拿到藥物後，趕緊去翻藥典，這裡可以參考另一本拙著──藝軒圖書公司發行的「臨床精神藥物學」。

裡頭對於所有的藥物，都會有很詳盡的介紹。

讀者不要以為這是對醫師不敬，事實上恰恰相反──你在保護這位醫師，也在保護自己。

醫師是人，藥師也是人，兩個人一起開藥，還是會出錯。

你得自己保護好自己。

所以民眾領到藥，一定要去翻那本臨床精神藥物學，看看到底有什麼副作用，又會怎樣。

有些民眾比較偷懶，不想花錢買藥物學，而只是去借藥典來看而已。

但這做法是不好的。

因為藥典要包含所有的藥物，所有的描述都只是語焉不詳的幾句話而已，讀者讀了之後，不但不會有豁然開朗的感覺，往往會更加困惑。

　　倘若你在嬝秉蘆姥犒L程之中，發現了一些看不懂的地方，你不妨拿著書，直接去問醫師。

偷偷告訴你一個秘密：因為拙作「臨床精神藥物學」是精神科專業的教科書，所以只要你拿著這本書去問醫師，醫師就立刻以為，你或你親友是有「實力」的，要不然怎麼會找到這種冷門的醫學用書來看？醫師通常會特特別別對你們客氣，不只親切釵h，還會詳細解釋。

這是後話。

只是略為提過，倒不必大肆宣傳。

　　 　　身為親友，該怎麼關心患者？ 　　家屬面對患者正遭受憂鬱症的苦處時，通常會很難過，而急著想勸勸他，讓患者的情緒好起來。

但是筆者必須說，這是一種非常非常非常非常危險的一個動作。

　　因為情緒之道，變化萬千，患者在憂鬱狀態下，他的心理思維方式已經跟一般人不太一樣，倘若你用一般勉勵人的話來勉勵他，他可能獲得的是反效果。

　　我自己在治療憂鬱症患者的時候，都會有一種我拿著心靈的刀片，在為患者的心靈開刀的那種戒慎恐懼。

其實，一個不小心，傷害就會造成。

某醫學中心就曾經發生醫師跟患者一言不和，患者衝出會談室，門外就是車道，正好被迎面而來的計程車撞死的悲劇。

所以，讀者千萬不要在一知半解下，隨便為患者做些什麼。

　　我舉幾個例子好了，讀者應該比較能理解我的話── 　　「想那麼多幹什麼？反正都出來玩了，還哭喪著臉幹嘛？」：這是一句鼓勵的話。

但在憂鬱症認知與心理修整之後，卻會變成你在對他說「你很過分呢！大家出來玩，就是要快快樂樂，而你卻哭喪著臉，把全部的氣氛都給打破了。

」而患者也會自責：「為什麼我總是那麼爛，讓大家都要為我擔心？我還不如去死了算了。

」 　　知道了吧？連這麼一句簡單的話，透過憂鬱患者的心靈，什麼意思都可你產生。

所以要關心患者，第一件事情就是「不要亂說話」。

　　絕對不能說的話包括下列幾句：「你真是處在福中不之福呢！都那麼好命了，還那麼難過？為什麼不去看看那些悲慘到沒飯吃的人呢？」、「不要怕，我一定會照顧你下去，不管你怎樣，憂鬱一年也好，憂鬱十年也好，我都要照顧下去。

」、「不要想太多就是了。

」、「你就是愛鑽牛角間。

」、「你難過什麼？我比妳難過都撐下去了，你那一點事情算什麼？」、「開心點嘛！大家都喜歡看到快快樂樂的模樣，你看，你笑了，這樣無是很美嘛？為什麼要板著臉孔？那多難看？」 　　像這類的話，一時也寫不完，也野H後有機會，我會把這些幾乎可以說是「劇毒」的話列成一本書，一一描寫他們為什麼不能講，以及他們會有什麼傷害性的來由。

這些聽起來再平凡不過的語句，其實都沾滿了血跡，筆者在自己的行醫經驗中，不知道已經遇到多少人為了上述那些話自殺。

　　在我能整理出「禁忌書」出來之前，煩請讀者還是千萬要記住：上面列舉的那幾句話都不能講，否則你等同在逼患者去死。

　　讀者也雪|說：糟糕！上面的那些話都是我常講的。

那現在我什麼都不能講了，我該怎麼辦？ 　　答案很簡單，閉嘴，坐在患者身旁不遠處，陪伴。

他不開口，你也不開口，但是你一直等著他，保持輕鬆。

倘若他始終不說話，妳也可以藉機休息一下，但是他若有話要說，你就得全身灌注，聽他再說些什麼話。

　　其次，衡量你有多少時間可以陪患者。

千萬不要做超出自己能力的允諾。

你超出能力的允諾之後，到時候萬一跳票，傷害更大。

即使沒跳票，也會累死你。

你就安排一個固定的、你可容釭漁刉驉A來陪陪患者。

陪他的時候，就是專門陪他，他開口，你就接腔，主題百無禁忌，只要不刻意專注在疾病問題上就可以了。

他如果閉嘴了，也不代表你講錯話，他閉嘴可能只是他累了而已。

一切順其自然。

　　注意自己，保護自己的權益，不要開出太過誇張的支票，更不要損失別人的利益來支持患者（譬如：丟下家事都不顧，全心去照顧自己的哥哥等），在你可承擔的範圍底下，去做傾聽患者的動作。

這就是協助憂鬱症患者的根本心法。

　　憂鬱症的藥物治療 　　憂鬱症的藥物治療歷經五十年的進步，有了不少次的革命。

　　傳統的舊藥包括：三環類抗憂鬱劑、四環類抗憂鬱劑、單胺氧化脢抑制劑等等。

　　這三種藥物都有不少的副作用，包括口乾舌躁、心臟毒性、惡化老人癡呆症、便秘、排尿不順、讓青光眼或攝護腺肥大的患者病情加重等等。

倘若大量服用，甚至可能導致昏迷或死亡。

　　所以新一帶的抗憂鬱劑，包括：特異性血清素再吸收抑制劑、血清素拮抗－再吸收抑制劑、血清素－正腎上腺素再吸收抑制劑、可逆性單胺氧化脢抑制劑等等，這些的副作用都明顯比傳統的藥物少，安全性也提升非常的多。

但是他們仍然有一個共有的毛病，第一就是：不是每一種藥物對每一位憂鬱症患者都是有效的，因為不知名的原因，每位患者都有專屬於他而特別有效的藥物，但是哪一些，我們不得而知，所以唯一的方法，就是嚐試。

嘗試的過程是艱辛的，你得與醫師好好配合，問清楚可能的副作用，並且向醫師詢問該怎麼解除這些副作用，大約要好幾個月之後，才能找到屬於你自己的個人化配方， 　　其次就是，新一代抗憂鬱劑的副作用雖然少，即使發生，也都很安全，但是這些副作用反而多半是以噁心、緊張、昏睡等等症狀來表現。

而且藥一吃，副作用就出現，通常得等到一、兩個禮拜後，副作用才會慢慢減少──但相對的，這些副作用以後也不會再發生了。

至於真正治療憂鬱的療效，則得等上三個禮拜才行。

這真的是對患者的一種考驗。

　　倘若一位醫師真的遵照學理來開處方，大概沒有幾個患者能夠忍到「曙光來臨的那一刻」。

所以醫師通常會再抗憂鬱劑之外，再加上抗焦慮劑。

　　抗焦慮劑與安眠藥物在本質上是一樣的，而這一代抗焦慮劑與安眠藥的安全性都很高，幾乎可以說是不容易吃出人命。

成癮性也低，不會吃越久，必須越吃越重，但是這次反而是民眾對此類藥物有錯誤的印象，因而經常保持在該不該吃藥的困惑當中。

其實，抗焦慮劑的目標就是要減低焦慮，間接減低憂鬱症的嚴重度（還記得嘛？憂鬱與焦慮是經常連在一起出現，也會一起消滅的）。

倘若吃藥本身卻讓你焦慮，這就失去抗焦慮劑的服用目的了。

所以我一般會建議患者：你來看這位醫師，就應該給這位醫師一個機會，按照他的藥物規劃服藥，但你也要好好問清楚他的治療計畫。

倘若這位醫師沒有治療計畫，只是一次門診開完藥，下次再來，完全說不出一個治療計畫，那你大可換醫師。

因為合格的醫師在開藥的時候，都會計畫這顆藥物要用多久，以後就要停用？什麼時候要再開另一種藥物？這些他都得要有規劃，你有權利了解這些規劃，所以儘管去問，不過一但問清楚了，就麻煩你給這醫師一個機會，否則你可能很難完整的治療到好。

　　 　　憂鬱症的心理治療 　　如前所述，憂鬱症的成因眾說紛紜，有生理因素，也有社會因素或心理因素。

所以治療方式也有很多種。

　　藥物以外的治療，就是心理治療為大宗。

但是心理治療的流派之多，著時可讓人迷惑，甚至比該不該吃藥還令人難以選擇。

由於筆者並非心理師，無能力也不敢批評各家心理治療的做法，所以筆者只能將各種心理治療流派粗略介紹，感興趣的讀者可以自行去嬝狀袺鰝漁挭y，或是直接去找心理師，請他介紹。

　　 　　精神動力心理治療 　　「精神動力心理治療」是二十世紀初心理學大師佛羅衣德發展的治療技術，特徵是治療步調緩慢，通常得每週進行兩次到三次，持續一兩年之久。

療效則一直難以確定。

我們都常開玩笑：這是有錢人的專屬治療，一般人是負擔不起的。

　　為了改善這類的問題，有釵h「短期心理治療」的修正版被發展出來，效果據稱還算不錯。

　　 　　行為理論心理治療 　　行為理論以實驗為基礎，重視客觀與旁人可以觀察的行為，治療憂鬱的部分，常用的有一些制約方法、反制約方法、果敢練習、系統減敏法、洪水法等等。

可以用於治療憂鬱與焦慮的疾病。

　　 　　認知行為心理治療 　　認知行為心理治療認為錯誤認知是造成憂鬱的主因。

所以改正錯誤的認知，就能改變憂鬱的情緒。

實務上也發現不少這種錯誤認知造成憂鬱的案例，例如絕大多數患者倘若遇到十位朋友中、九位幫助他、一位出賣他，那患者往往只會去注意那個出賣他的壞人，而忽略了其他的因素。

認知行為心理治療發展了相當多的技術來修正這些錯誤的認知。

到目前為止，這是一個具有充足實證基礎的治療方式。

　　 　　團體心理治療 　　將具有相似症狀的患者聚集在一起，由主持人引導談話的方向，在團體發展的過程中，治療與支持的效果就會慢慢發生。

由於這種治療方式可以減低治療成本，因此在全球普遍受到重視。

　　 　　敘事心理治療 　　敘事心理治療基本上是屬於後現代主義的，他身受女性主義的影響，治療方式跟其他治療方法大異其趣。

筆者對此治療方法深感興趣，而且在實務的運用上，也發現效果宏大，偶爾都會發生那種脫胎換骨的感覺。

但由於這類治療方式仍然不是主流，所以讀者實際遇到的機會不會太大。

於此就不再介紹。

　　 　　憂鬱症的其他療法 　　嚴重的憂鬱症患者如果有強烈自殺的危險，或者一般治療都無效時，可以考慮使用電器痙攣療法。

　　在實施電器痙攣療法時，先將病人麻醉，然後讓電流穿過其顱骨，以誘發癲癇發作，可用肌肉鬆弛劑阻止相關的肌肉動作。

電極片可以放在頭部的兩側，此即所謂的雙側性電氣痙攣療法(bilateralECT)；也可以放在頭部的同一側，此即單側性電氣痙攣療法(unilateralECT)。

若要選用單側性電氣痙攣療法時，電極片要放在大腦的非主要側(non-dominantside)，如此可以減少對記憶力的影響，但其效果就比雙側性電氣痙攣療法為弱。

當我們亟需治療效果、或單側治療無效時，就可以考慮使用雙側性電氣痙攣療法。

　　電氣痙攣療法的療效來自大腦的痙攣發作，而非肌肉動作。

推測其原理可能跟一些神經傳導物質(neurotransmitter)，如血清素(5-HT)與正腎上腺素(noradrenaline)有關。

ECT的效果比起抗憂鬱劑來快多了，但是經過三個月之後，兩者就無甚差異。

　　另外一種療法是明亮光線療法，這療法對於季節性情感性疾病(seasonalaffectivedisorder,SAD)可能有效。

不是每位患者都有效，不過一旦見效，通常反應快速，但往往會再復發。

做法是：在早上6-8點時，用一般買得到的燈照射，光線強度設定在明亮的春日(brightspringday)程度。

治療原理未明。

光線也陳鈰鬻齔蔓f人的生物週期(circadianrhythms)─在季節性情感性疾病患者身上，這生物週期往往出現延遲的現象。

　　至於最後的手段，就是精神外科手術。

精神手術(psychosurgery)指的是用神經學方法(neurologicalprocedures)去改變精神疾患(psychiatricillness)，採取的方式是對神經元(nuclei)或白質(whitematter)進行手術。

在1936年時本法首次被採用時，曾經一度廣為流行，直到有效的精神科藥物在1960年代被發展出來，才漸次沒落。

目前，本法已經極少被使用了，而且只有少數特殊的醫學中心才有這類手術。

只有非常少數的強迫症患者或持續性的憂鬱症患者，在經過極度積極而長期的藥物治療、但仍舊無效時，才會考慮採用本法。

　　目前的手術方法是在額葉與邊緣系統間的聯繫(fronto-limbicconnections)間製造一個很小的傷口(lesions)。

可能的副作用包括：無表情(apathy)、體重增加(weightgain)、自制不能(disinhibitation)與癲癇(epilepsy)。

但發生機率不高。

治療效果可能在20~70%之間。

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