胸腔X光影像教學之五:肺結核長怎樣? - 張庭嘉:我想漫漫說
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胸腔X光影像教學之五:肺結核長怎樣?
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3月23,2021
過去(1999年)台灣根據傳染病防治條例把肺結核劃分為開放性肺結核以及結核病(非開放性),分別列為第二類、第三類傳染病;於2004年修正公布傳染病防治法後,就把兩者合併為結核病,分類屬於第三類傳染病;多重抗藥性結核則屬於第二類。
(參考法定傳染病:通報期限一目瞭然)作者:張庭嘉結核病由嗜氧的耐酸性結核桿菌引起,傳染途徑為飛沫和空氣傳播,在開發中國家盛行率尤其高,在台灣一年四季都有病例。
如感染結核菌但尚未發病,此時結核菌並不會傳染給其他人,稱其為潛伏結核感染(LTBI),一般人終生會有5-10%機會發病(記憶一成左右),經醫師評估可給予潛伏結核治療。
正常成人暴露於感染性的飛沫環境,大部份人不會遭受感染(70%),僅餘下三成會被感染,然後被感染者中又只有一成會發病(九成不會發病)。
X光的典型表現典型的位置多好發於後上方的肺葉,其次是下肺葉的頂端或上肺葉前端(B1、B2、B6),常為多發散在的病灶,影像濃淡不均(ill-definedfluffyair-spacenodularopacities),常伴隨開洞。
病灶局限於B1、B2、B6陳舊肺結核病灶根據肺結核的病程,肺的實質化、開洞、淋巴腫、肋膜積水是比較新的病灶,甚至經過血行散播變成粟粒型結核(參考粟粒型陰影(MiliaryOpacities):是肺結核嗎?);肺實質的纖維化、支氣管擴張、肺容積縮小(肺塌陷)、鈣化、肋膜增厚則是相對較陳舊的變化。
上圖可見雙上側肺部纖維鈣化病灶,伴隨肺結構破壞、容積變小(肺門上提),可見氣管往右偏移。
上圖同樣可見雙上側肺野的鈣化的肉芽腫(結節),產生纖維化容積縮減(肺裂上移)。
醫學影像
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傻傻分不清楚:VPC還是APC?
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5月30,2019
規則正常心律之外,突然提前傳導,稱之為「早期收縮」(prematurebeat);若是遲遲不出現,由心臟其他部位代替傳導,則為「跳脫心律」(escapebeat)。
正常由SAnode強勢主導心臟的放電,但基於「救援」的概念,萬一「高層」的放電點莫名原因失效,其他的放電點就會跑出來。
其他可能的放電點包括:心房(∼60–80beats/min);AVnodal(∼35–60beats/min);希氏束及蒲金氏維束 (∼25–35beats/min)及心室(≤25–35beats/min)等心肌細胞。
即時地判讀並且唸出正確的心律名稱在臨床非常帥氣有型,大家趕快學起來!作者:張庭嘉"Normal"sinusrhythm一般陳述normalsinusrhythm意旨sinusnode(sinoatrial或SAnode)放電,心房去極化向左、向下、向前傳導至AVjunction,因此P波在II,aVR導極皆為向上。
我們平日講sinusrhythm就會腦補每個P波後面一定會跟一個QRS波,然而也會有二、三度AVblock或AVdissociation的狀況。
比較標準的說法是:Sinusrhythmwith1 : 1AVconductionGoldberger中的normalsinusrhythm陳述如下:Byconvention,normalsinusrhythminarestingsubjectisusuallydefinedassinusrhythmwithnormal(1 : 1)AVconductionandanormalPRintervalataheartratebetween60and100beats/min.PrematureAtrialComplex(PAC)又稱APC,其異位放電點(ectopicfocus)來自於心房。
雖然不同於SAnode以致於P波形狀(morphology)及PRinterval會略有不同,但通常仍循正常傳導路徑產生正常的QRS波。
異位放電亦會傳導至SAnode將其去極化,導
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最新病歷記錄指引:診斷不要寫R/O
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10月11,2019
病人初次就醫、急診或住院初期,因病史、身體診察發現資料有限及檢驗結果尚未證實之前,診斷尚未確定時,可先作臆測性診斷。
這種診斷稱為暫定診斷(tentativediagnosis)、臨時診斷(provisionaldiagnosis)、臆測診斷(presumptivediagnosis)、初步診斷(preliminarydiagnosis)。
如果只憑臨床症狀或病程作診斷,而無影像或特殊檢查憑證時,稱之為臨床診斷(clinicaldiagnosis)。
比如:Acutediarrhea,suspectedviralenterocolitisAcuteparaplegia,non-traumatic,causetobedeterminedAcuteleftventricularfailure,suggestiveofmyocardialinfarctionSuspectedbronchogeniccarcinoma未確定診斷或懷疑是某種疾病時,避免使用印象(impression)作為診斷用詞,因為此詞乃有主觀因素,尚未指出明確具體的診斷之前,不應以印象作任何處置及治療,必須先指出具體問題。
診斷欄也勿寫R/O(ruleout),因R/O不是診斷用詞,而是診療步驟計畫中,為了要得到正確診斷上,列出必須排除或鑑別的疾病或病因。
診斷上須考慮的疾病,應使用考慮(consider)或懷疑(suspect),而不可使用ruleout,這二個字的意思是相反的。
以形容詞或副詞表達診斷之肯定度、可能性、確定度、概率的大或小:確定:definite,certain,confirmed,ascertained可能性很大:highlyprobable,verylikely可能性最大:mostlikely可能的機會大:probable,morelikely可疑:suspected有可能性(但可能性的程度不明):possible,maybe可能性不大:lesslikely,maynotbe或許還有可能:mightbe不太可能:unlikely可能性很小但也不能排
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TCP怎麼用?經皮體外心臟節律器
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3月30,2021
其實ACLS證照的延續課程中都有著墨,不過即便課程時間拉長到消耗週末二天,臨床上的使用機會還是太少(急診科跟心臟科除外),大家都不太熟悉…我已經不只一次被其他科叫去,從旁支援TCP的使用,主要的情境當然是住院病人莫名原因心律過慢,讓照顧醫師皮皮剉。
作者:張庭嘉上週於急診值班遇到的個案是三度的房室傳導阻滯(CompleteAVblock)(如下圖)。
紅色箭頭為心房心律、黑色箭頭為心室心律CompleteAVblock即代表心房、心室間完全沒有溝通,各跳各的(AVdissociation);心室的速率通常由阻斷部位以下的異位放電點來主導,通常速率在每分鐘30下,比SAnode給的速率慢很多。
傳導阻滯原因可分為AVnode本身、或者其下的傳導束分支問題,分別稱為Nodalblock及Infranodalblock,前者多為可逆的暫時性原因,後者則多為不可逆的原因,在此不贅述。
取得TCP首先,大家要知道,一般臨床在使用的電擊器,常常本身就兼具TCP的功能。
如何得知呢?你可以迅速掃視一下面板上是否有Pacer、Rate、Output、Mode等按鈕,如果有,那它應該能夠切換至TCP的模式。
(如下圖)(註1)如何設定TCP?將貼片黏於胸前正確位置後,即可以開始設定如下:模式(Mode)預設是「Demand」(需求模式),也就是需要時才「電」病人一次。
何時給予電擊就視你設定的Rate多少,常見設定50-60下/分,一旦其偵測心跳速度低於此設定,TCP就會給予電刺激。
(病人偶爾自己心律可達目標以上則不電)但機器給予電刺激不見得會產生效果,畢竟通過皮膚把電流經過層層阻礙傳導至心臟,不如置入體內的節律器效率這麼高。
所以要透過調整Output來提升其毫安培數(mA),從最低開始,每次增加10(mA),直到其心電圖上可見其速率達到你設定的目標。
(註2)不要相信機器monitor本身的心律,機器會把自己給予的電擊算進去,你可以直接手摸脈搏計算,或者你可以簡單看一下Oximeter上的心跳數與monitor是否同步。
(代表有給電及確實產生有效的心跳)當心跳數達標後,Output建議要往上再加10%,避免搬動或各種原因導致電擊失效。
(比如:原本80mA有效,要再往上加到88mA。
)不過,間歇的電刺激會給意識清醒的
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