病人安全通報定義- 醫療品質部義大醫療財團法人 - 義大醫院
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病人安全通報定義 · 一、定義:在醫療過程中所採取的必要措施, 來避免或預防病人不良結果傷害程中包括預防錯誤(error error)、偏誤(bias)與意外(accident )。
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病人安全
病人安全通報定義
一、定義:在醫療過程中所採取的必要措施,來避免或預防病人不良結果傷害程中包括預防錯誤(errorerror)、偏誤(bias)與意外(accident)。
二、目的:在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害。
三、乳酪理論SwisscheeseModel:以每一塊乳酪代表一個事件,而乳酪的空洞,即代表事件環節所可能發生的失誤點。
當某一項失誤點發生時,若無關卡阻擋,多片串連的「空洞」,即形成「一連串的巧合」,將導致病安事件的發生。
醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成,75%至90%的醫療問題來自系統的失誤。
四、提升病人安全的作法:人皆會犯錯,苛責個人並無法提升安全,唯有運用病安異常事件通報,以學習為目的收集及分析不良/異常事件後,從錯誤事件中學習,改變臨床或系統作為以減少再次發生之危險。
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