病人安全事件通報及處理辦法

在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物滯留體內、雷射傷害、用電傷害、化學傷害、輻射傷害(如 ... ˙病人安全週活動˙病人安全通報系統˙生產事故通報訊息連結˙醫療品質及病人安全年度工作目標 ˙外部稽核˙跨領域團隊討論˙病安統計(限院內) 病人安全通報系統 明訂「病人安全事件通報及處理辦法」及，明示通報為保密、免責，為鼓勵第一線員工自願通報，設有全院統一之異常事件通報系統-「捷安報」，亦可透過「捷安報」系統進行匿名通報。

員工通報異常事件後，依據「病人安全事件通報獎勵辦法」，發放予獎勵金，針對重大異常事件、具教育意義改善案件的通報更提高獎勵金額，以提升醫療照護及作業環境安全性，營造安全之就醫環境。

本院參與衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safetyReportingSystem），由品質管理中心專責 人員每月進行外部通報。

(院內下載「捷安報」操作說明簡報) 病人安全事件通報及處理辦法  重要摘錄如下： 　 凡跡近錯失以上異常事件皆需通報，通報事件類別以醫策會台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safetyReportingsystem, TPR)之事件分類進行通報，通報事件共13類： 異常事件 定義 藥物事件 與給藥過程相關之異常事件（如醫囑開立錯誤、醫囑輸入錯誤、藥局調劑錯誤、傳送錯誤及給藥階段錯誤）。

跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面。

手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物滯留體內、雷射傷害、用電傷害、化學傷害、輻射傷害(如RAF)、或術前行政程序不完善等。

輸血事件 自醫囑開立備血及輸過程相關之異常事件(如驗血、備血、傳錯或輸血錯誤等)。

醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關異常事件(如未評估、延遲評估、評估錯誤、未診斷、延遲診斷、診斷錯誤、未執行、延遲執行、技術不當、異物哽塞、燒燙傷、處置問題等)。

公共意外事件 醫院建築物、通道、其他工作物、火災、水災、醫院建築物毀損、有害質外洩或停電/斷電造成傷害等相關事件(含公共設施故障、資訊系統當機)等事件。

治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯隱私、暴力、他殺、病人失蹤（含自離院）、病人使用違禁品、肢體衝突(指家屬-家屬、家屬-工作人員、家屬-訪客間之衝突)等事件。

傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺 (可能導致或造成生命危害)、自傷(不足以造成生命危害)等事件。

管路事件 如管路滑脫、管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟等事件。

院內不預期心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病程可預期之心跳停止事件（Unexpectedcardiacarrest）。

麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件(事件期間包含手術麻醉結束後24小時內)。

檢查/查驗/病理切片事件 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。

其他 上述12項以外的其他通報事件。

異常事件撰寫案例說明   嚴重度程度判定 (一)跡近錯失：由於不經意或即時的介入使得原本發生在病人身上的事件未發生。

(二)無傷害：事件發生，但未造成傷害。

(三)輕度傷害：需額外探視評估或觀察，但是不需要治療。

(四)中度傷害：需額外探視評估或觀察，需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。

(五)重度傷害：需額外的探視評估或觀察外，尚須特別的處理導致住院、延長住院或延後原有排程。

(六)極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。

(七)死亡：造成病人死亡。

　 依通報事件嚴重度不同於時效內完整通報 (1)重度以上事件：24小時內完成通報至單位主管，72小時內通報至病安暨醫品委員會。

(2)跡近錯失、無傷害、輕度、中度事件： A.發生、發現單位相同：24小時內完成通報，病安管理人7天內送出案件，科部主管7天內送至病安暨醫品委員會。

B.發生、發現單位不同：24小時內完成通報，發現單位病安管理人3天內送出案件，                                           發生單位病安管理人7天內送出案件，科部主管7天內送至病安暨醫品委員會。

病人安全事件通報獎勵辦法程序書  重要摘錄如下： 　 1.個人通報獎勵金：  凡員工個人通報病人安全事件發予通報者每件獎勵金額為20元，跡進錯失案件獎勵金每件50元，重度以上案件獎勵金為100元。

 同一案件重覆通報時，第二通報單位於24小時內通報時，亦發予個人通報獎勵金。

2.案件改善報告獎勵金：  異常事件完成RCA/FMEA改善報告者，經病安暨醫品委員會曾受過RCA/FMEA訓練課程之二位委員評核為具教育意義之改善案件，發予獎勵金。

 (1)重度或SAC3-4事件，每件2,000元。

 (2)重度以上(SAC1-2)事件或系統性問題、警訊事件，每件3,000元。

 (3)具教育性質之改善案撰寫學習案例，每件5,000元。

單位病安管理人職責： 　   A.協助單位病人安全改善活動。

  B.協助病人安全警訊案例事件於各單位內宣導。

  C.單位病安管理人優先參加根本原因分析等相關教育課程，以具備事件判斷能力。

  「病人安全改善案件」審核進度統計 new!!.. 案件編號 主題 獎勵單位 審核/通過月份 審核進度 備註 20191006001 藥物事件 藥劑部 2020年6月 通過 1090623報支 20190422004 檢驗/檢查 放射診斷科 2019年7月 通過 1080723報支 20190122002 檢驗/檢查 臨床病理科 2019年6月 通過 1080606報支 20190929003 藥物事件 藥劑部 2019年3月 通過 1080327報支 20181103004 藥物事件 藥劑部 2019年3月 通過 1080327報支 20180821001 藥物事件 藥劑部 2019年3月 通過 1080312報支 20180919001 管路事件 6B 2018年10月 通過 1071113報支 20180713002 醫療事件 2C 2018年09月 通過 1070912報支 20180627001 跌倒事件 4C 2018年08月 通過 1070906報支 20180526004 輸血事件 6A 2018年08月 通過 1070817報支 20180306010 跌倒事件 4C 2018年08月 通過 1070815報支 20171025002 藥物事件 2C 2018年04月 會議討論 1070110報支 20171029001 跌倒事件 3D 防跌小組討論 會議討論 會議紀錄 20171018003 醫療事件 4A 提2017年11月委員會 會議討論 會議紀錄 20171016006 醫療事件 3C 單位會議討論 會議討論 會議紀錄 20170829001 醫療事件 2C 單位會議討論 會議討論 會議紀錄 20170706004 跌倒事件 血液透析室 防跌小組討論 會議討論 會議紀錄 20170705001 管路事件 RCC 2017年11月 通過 1061208報支 20170606003 醫療事件 2AI 2017年11月 通過 1061123報支 20170602002 跌倒事件 5C 防跌小組討論 會議討論 會議紀錄 20170525002 跌倒事件 2B 防跌小組討論 會議討論 會議紀錄 20170525001 跌倒事件 2C 防跌小組討論 會議討論 會議紀錄 20170505006 心跳停止事件 神經外科 會議討論 會議討論 會議紀錄 20170423001 醫療事件 護理部加護 2017年11月 通過 1061208報支 20170306002 心跳停止事件 胃腸肝膽科 提2017年4月委員會 會議討論 會議紀錄 20170207002 醫療事件 泌尿外科 會議討論 會議討論 會議紀錄 20170105009 醫療事件 內分泌科 會議討論 會議討論 會議紀錄 20170113900 心跳停止事件 整形外科 會議討論 會議討論 會議紀錄 20161229001 傷害事件報告(警訊) 3C 提2017年3月委員會 會議討論 會議紀錄 20161222001 雙腔導管事件 3C 提2017年2月委員會 會議討論 會議紀錄 20161214002 醫療事件分析報告 3B 2017年1月 通過 1060118報支 20161111003 急救事件 心臟內科 提2017年1月委員會 會議討論 會議紀錄 20160528001 跌倒事件分析報告 4A 2016年11月 通過 1051129報支 20160523006 管路事件分析報告 5D 2016年11月 通過 1051129報支 20160518004 管路事件 3C 2017年03月 通過 1060322報支 20160508003 跌倒事件分析報告 4B 2016年11月 通過 1051129報支 20160429010 放射檢查急救事件分析報告 放射診斷科 2016年11月 通過 1051129報支 20160427002 跌倒事件分析報告 5D 2016年11月 通過 1051129報支 20160411005 鼻胃管事件分析報告 5D 2016年11月 通過 1051129報支 20160327003 雙腔導管事件分析報告 3BI 2016年11月 通過 1051129報支 20160127009 跌倒事件分析報告 6B 2016年08月 通過 1050818報支 20151014006 公共意外事件分析報告 復健科 2016年04月 通過 1050420報支 20150828002 檢查事件分析報告 放射診斷科 2015年12月 通過 1041230報支 20150716002 檢查事件分析報告 放射診斷科 2015年12月 通過 1041230報支 20150625002 跌倒事件分析報告 5C 2015年12月 通過 1041230報支 20150522001 跌倒事件分析報告 4C 2015年08月 通過 已完成報支 20150514001 藥物事件分析報告 5D 2016年04月 通過 已完成報支 20150507010 呼吸器事件分析報告 RCC 2015年08月 通過 已完成報支 20150413064 跌倒事件分析報告 復健科 2015年08月 通過 已完成報支 20150325005 藥物事件分析報告 2C 2015年08月 通過 已完成報支 20150319002 跌倒事件分析報告 4C 2015年08月 通過 已完成報支 20150123005 管路事件分析報告 門診 2015年08月 通過 已完成報支 20141021005 跌倒事件分析報告 洗腎室 2015年04月 通過 已完成報支 20141006001 跌倒事件分析報告 5C 2015年04月 通過 已完成報支 20141004003 醫療事件分析報告 6A 2015年04月 通過 已完成報支 20140911004 CPCR事件分析報告 3B 2015年04月 通過 已完成報支 20140829006 跌倒事件分析報告 3B 2015年04月 通過 已完成報支 20140219003 跌倒事件分析報告 2B 2015年04月 通過 已完成報支 20130617003 檢體事件分析報告 病理部生化免疫組 2013年11月 通過 已完成報支 20130118002 檢體事件分析報告 病理部生化免疫組 2013年05月 通過 已完成報支 20120301006 藥物事件分析報告 檢查室 2012年11月 通過 已完成報支 20120113006 透析室管路案件分析報告 洗腎室 2012年07月 通過 已完成報支 20111012002 手術案件分析報告 手術室 2012年03月 通過 已完成報支